ASKEP Artritis Rheumatoid
KONSEP MEDIS
1.
Pengertian
Penyakit
reumatik adalah penyakit inflamasi yang bersifat sistemik, progesif, cenderung
kronik dan mengenai sendi serta jaringan ikat sendi secara simetris. ( Rasjad
Chairuddin, Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi, hal. 165 )
Artritis Reumatoid adalah penyakit autoimun sistemik
kronis yang tidak diketahui penyebabnya dikarekteristikan dengan reaksi
inflamasi dalam membrane sinovial yang mengarah pada destruksi kartilago sendi
dan deformitas lebih lanjut.( Susan Martin Tucker.1998 )
Artritis
Reumatoid ( AR ) adalah kelainan inflamasi yang terutama mengenai mengenai
membran sinovial dari persendian dan umumnya ditandai dengan dengan nyeri
persendian, kaku sendi, penurunan mobilitas, dan keletihan. ( Diane C. Baughman.
2000 ).
2.
Etiologi
Penyebab pasti reumatod arthritis tidak
diketahui. Biasanya merupakan kombinasi dari faktor genetic, lingkungan,
hormonal dan faktor system reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar adalah
faktor infeksi seperti bakteri, mikoplasma dan virus (Lemone & Burke,
2001).
Penyebab utama kelainan ini tidak diketahui. Ada beberapa
teori yang dikemukakan mengenai penyebab artritis reumatoid, yaitu :
a. Endokrin
b. Autoimun
c. Metabolik
d. Faktor
genetik serta faktor pemicu lainnya.
e. Infeksi
streptokokus hemolitikus dan streptokokus non-hemolitikus
Pada saat ini, artritis reumatoid
diduga disebabkan oleh faktor autoimun dan infeksi. Autoimun ini bereaksi
terhadap kolagen tipe II; faktor infeksi mungkin disebabkan oleh karena virus
dan organisme mikoplasma atau grup difterioid yang menghasilkan antigen tipe II
kolagen dari tulang rawan sendi penderit
3.
Manifestasi Klinis
Pola karakteristik dari persendian
yang terkena :
- Mulai pada persendian kecil ditangan, pergelangan , dan kaki.
- Secara progresif menenai persendian, lutut, bahu, pinggul, siku, pergelangan kaki, tulang belakang serviks, dan temporomandibular.
- Awitan biasnya akut, bilateral, dan simetris.
- Persendian dapat teraba hangat, bengkak, dan nyeri ; kaku pada pagi hari berlangsung selama lebih dari 30 menit.
- Deformitasi tangan dan kaki adalah hal yang umum.
Gambaran Ekstra-artikular :
1. Demam,
penurunan berat badan, keletihan, anemia
2. Fenomena
Raynaud.
3. Nodulus
rheumatoid, tidak nyeri tekan dan dapat bergerak bebas, di temukan pada
jaringan subkutan di atas tonjolan tulang.
Rheumatoid arthritis ditandai oleh
adanya gejala umum peradangan berupa:
1. demam, lemah
tubuh dan pembengkakan sendi.
2. nyeri dan
kekakuan sendi yang dirasakan paling parah pada pagi hari.
3. rentang
gerak berkurang, timbul deformitas sendi dan kontraktur otot.
4. Pada sekitar
20% penderita rheumatoid artritits muncul nodus rheumatoid ekstrasinovium. Nodus ini Terdiri dari sel darah putih dan
sisia sel yang terdapat di daerah trauma atau peningkatan tekanan. Nodus biasanya
terbentuk di jaringan subkutis di atas siku dan jari tangan.
4. Patofisiologi
Artritis rematoid adalah penyakit
autoimun yang terjadi pada individu rentan setelah respons imun terhadap agen
pemicu yang tidak diketahui. Agen pemicunya adalah bakteri, mikoplasma, atau
virus yang menginveksi sendi atau mirip sendi secara antigenik. Biasanya respon
antibodi awal terhadap mikroorganisme diperantarai oleh IgG. Walaupun respon
ini berhasil menghancurkan mikroorganisme, individu yang mengalami artritis
rematoid mulai membentuk antibodi lain, biasanya IgM atau IgG, terhadap
antibodi IgG awal. Antibodi yang ditujukan kekomponen tubuh sendiri ini disebut
faktor reumatoid (rheumatoid factor, RF). RF menetap dikapsul sendi sehingga
menyebabkan inflamasi kronis dan kerusakan jaringan. Artritis rematoid
diperkirakan terjadi karena predisposisi genetik terhadap penyakit autoimun.
5. Komplikasi
Kelainan sistem
pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus peptik yang
merupakan komlikasi utama penggunaan obat
anti inflamasi nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit (
disease modifying antirhematoid drugs, DMARD ) yang menjadi faktor penyebab
morbiditas dan mortalitas utama pada arthritis reumatoid.
Komlikasi saraf
yang terjadi memberikan gambaran jelas , sehingga sukar dibedakan antara akibat
lesi artikuler dan lesi neuropatik. Umumnya berhubungan dengan mielopati akibat
ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati iskemik akibat vaskulitis.
6. Kriteria
Diagnostik
Diagnosis arthritis reumatoid tidak bersandar pada satu
karakteristik saja tetapi berdasar pada evaluasi dari sekelompok tanda dan
gejala.
Kriteria diagnostik adalah sebagai berikut:
Ø Kekakuan pagi
hari (sekurangnya 1 jam)
Ø Arthritis pada
tiga atau lebih sendi
Ø Arthritis
sendi-sendi jari-jari tangan
Ø Arthritis yang
simetris
Ø Nodula
reumatoid dan Faktor reumatoid dalam serum
Ø Perubahan-perubahan
radiologik (erosi atau dekalsifikasi tulang)
Diagnosis
artritis reumatoid dikatakan positif apabila sekurang-kurangnya empat dari
tujuh kriteria ini terpenuhi. Empat kriteria yang disebutkan terdahulu harus
sudah berlangsung sekurang-kurangnya 6 minggu.
7. Penatalaksanaan
Tujuan
penatalaksanaan reumatoid artritis adalah mengurangi nyeri, mengurangi
inflamasi, menghentikan kerusakan sendi dan meningkatkan fungsi dan kemampuan
mobilisasi penderita (Lemone & Burke, 2001).
Adapun penatalaksanaan umum pada rheumatoid arthritis
antara lain :
1. Pemberian
terapi
Pengobatan pada
rheumatoid arthritis meliputi pemberian aspirin untuk mengurangi nyeri dan
proses inflamasi, pemberian corticosteroid sistemik untuk memperlambat
destruksi sendi dan imunosupressive terapi untuk menghambat proses autoimun.
2. Pengaturan
aktivitas dan istirahat
Pada kebanyakan
penderita, istirahat secara teratur merupakan hal penting untuk mengurangi
gejala penyakit. Pembebatan sendi yang terkena dan pembatasan gerak yang tidak
perlu akan sangat membantu dalam mengurangi progresivitas inflamasi. Namun
istirahat harus diseimbangkan dengan latihan gerak untuk tetap menjaga kekuatan
otot dan pergerakan sendi.
3. Kompres panas
dan dingin
Kompres panas
dan dingin digunakan untuk mendapatkan efek analgesic dan relaksan otot. Dalam
hal ini kompres hangat lebih efektive daripada kompres dingin.
4. Diet
Untuk penderita
rheumatoid arthritis disarankan untuk mengatur dietnya. Diet yang disarankan
yaitu asam lemak omega-3 yang terdapat dalam minyak ikan.
5. Pembedahan
Pembedahan dilakukan apabila rheumatoid arthritis sudah mencapai tahap akhir. Bentuknya dapat berupa tindakan arhthrodesis untuk menstabilkan sendi, arthoplasty atau total join replacement untuk mengganti sendi.
Pembedahan dilakukan apabila rheumatoid arthritis sudah mencapai tahap akhir. Bentuknya dapat berupa tindakan arhthrodesis untuk menstabilkan sendi, arthoplasty atau total join replacement untuk mengganti sendi.
KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Data dasar
pengkajian pasien tergantung padwa keparahan dan keterlibatan organ-organ
lainnya ( misalnya mata, jantung, paru-paru, ginjal ), tahapan
misalnya eksaserbasi akut atau remisi dan keberadaaan bersama bentuk-bentuk
arthritis lainnya.
Ø Aktivitas/
istirahat
Gejala : Nyeri
sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres pada sendi; kekakuan
pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris.
Limitasi
fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan,
keletihan.
Tanda : Malaise, Keterbatasan
rentang gerak; atrofi otot, kulit, kontraktor/ kelaianan pada sendi.
Ø Kardiovaskuler
Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/
kaki ( mis: pucat intermitten, sianosis, kemudian kemerahan pada jari sebelum
warna kembali normal).
Ø Integritas ego
Gejala : Faktor-faktor stres akut/
kronis: mis; finansial, pekerjaan, ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan.
Keputusan dan ketidakberdayaan ( situasi ketidakmampuan )
Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi ( misalnya ketergantungan pada orang lain).
Keputusan dan ketidakberdayaan ( situasi ketidakmampuan )
Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi ( misalnya ketergantungan pada orang lain).
Ø Makanan/ cairan
Gejala ; Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/ cairan adekuat: mual, anoreksia, Kesulitan untuk mengunyah.
Tanda : Penurunan berat badan
Kekeringan pada membran mukosa.
Gejala ; Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/ cairan adekuat: mual, anoreksia, Kesulitan untuk mengunyah.
Tanda : Penurunan berat badan
Kekeringan pada membran mukosa.
Ø Hygiene
Gejala : Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi. Ketergantungan
Gejala : Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi. Ketergantungan
Ø Neurosensori
Gejala : Kebas, semutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan.
Gejala : Pembengkakan sendi simetris
Gejala : Kebas, semutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan.
Gejala : Pembengkakan sendi simetris
Ø Nyeri/
kenyamanan
Gejala : Fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh pembengkakan jaringan lunak pada sendi ).
Gejala : Fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh pembengkakan jaringan lunak pada sendi ).
Ø Keamanan
Gejala : Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutan, Lesi kulit, ulkus kaki. Kesulitan dalam ringan dalam menangani tugas/ pemeliharaan rumah tangga. Demam ringan menetap Kekeringan pada mata dan membran mukosa.
Gejala : Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutan, Lesi kulit, ulkus kaki. Kesulitan dalam ringan dalam menangani tugas/ pemeliharaan rumah tangga. Demam ringan menetap Kekeringan pada mata dan membran mukosa.
Ø Interaksi
sosial
Gejala : Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan peran; isolasi.
Gejala : Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan peran; isolasi.
2.
Diagnosa Keperawatan
Ø Nyeri
akut/kronis berhubungkan dengan : agen pencedera; distensi jaringan oleh
akumulasi cairan/ proses inflamasi, destruksi sendi.
Ø Kerusakan
Mobilitas Fisik berhubungan dengan: Deformitas skeletal
Nyeri, ketidaknyamanan, Intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot.
Nyeri, ketidaknyamanan, Intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot.
Ø Gangguan citra tubuh./perubahan
penampilan peran berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk melaksanakan
tugas-tugas umum, peningkatan penggunaan energi, ketidakseimbangan mobilitas
Ø Kurang
perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal; penurunan
kekuatan, daya tahan, nyeri pada waktu bergerak, depresi.
Ø Kurang
pengetahuan (kebutuhan belajar), mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan kurangnya pemahaman/ mengingat,kesalahan interpretasi
informasi
3. Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri akut/kronis berhubungkan dengan :
agen pencedera; distensi jaringan oleh akumulasi cairan/ proses inflamasi,
destruksi sendi.
Kriteria Hasil:
§ Menunjukkan
nyeri hilang/ terkontrol,
§ Terlihat
rileks, dapat tidur/beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas sesuai
kemampuan.
§ Mengikuti
program farmakologis yang diresepkan,
§ Menggabungkan
keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan ke dalam program kontrol nyeri.
Intervensi dan Rasional:.
a. Kaji nyeri,
catat lokasi dan intensitas (skala 0-10). Catat faktor-faktor yang mempercepat
dan tanda-tanda rasa sakit non verbal
R/ : Membantu dalam
menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan program
b. Berikan matras/
kasur keras, bantal kecil,. Tinggikan linen tempat tidur sesuai kebutuhan
R/ : Matras yang
lembut/ empuk, bantal yang besar akan mencegah pemeliharaan kesejajaran tubuh
yang tepat, menempatkan stress pada sendi yang sakit. Peninggian linen tempat
tidur menurunkan tekanan pada sendi yang terinflamasi/nyeri
c. Anjurkan pasien
untuk mandi air hangat atau mandi pancuran pada waktu bangun dan/atau pada
waktu tidur. Sediakan waslap hangat untuk mengompres sendi-sendi
yang sakit beberapa kali sehari. Pantau suhu air kompres, air mandi, dan
sebagainya.
R/ : Panas
meningkatkan relaksasi otot, dan mobilitas, menurunkan rasa sakit dan
melepaskan kekakuan di pagi hari. Sensitivitas pada panas dapat dihilangkan dan
luka dermal dapat disembuhkan
d. Libatkan dalam
aktivitas hiburan yang sesuai untuk situasi individu.
R/ : Memfokuskan
kembali perhatian, memberikan stimulasi, dan meningkatkan rasa percaya diri dan
perasaan sehat
e. Kolaborasi:
Berikan obat-obatan sesuai petunjuk (mis:asetil salisilat)
R/ : sebagai anti
inflamasi dan efek analgesik ringan dalam mengurangi kekakuan dan meningkatkan
mobilitas.
2. Kerusakan Mobilitas Fisik berhubungan
dengan: Deformitas skeletal Nyeri, ketidaknyamanan, Intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot.
Kriteria Hasil :
§ Mempertahankan
fungsi posisi dengan tidak hadirnya/ pembatasan kontraktur.
§ Mempertahankan
ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/ atau konpensasi bagian
tubuh.
§ Mendemonstrasikan
tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas
Intervensi dan Rasional:.
a. Evaluasi/
lanjutkan pemantauan tingkat inflamasi/ rasa sakit pada sendi
R/ : Tingkat
aktivitas/ latihan tergantung dari perkembangan/ resolusi dari peoses inflamasi
b. Pertahankan
istirahat tirah baring/ duduk jika diperlukan jadwal aktivitas untuk memberikan
periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak
terganmggu.
R/ : Istirahat
sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang
penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan kekuatan
c. Bantu dengan
rentang gerak aktif/pasif, demikiqan juga latihan resistif dan isometris jika
memungkinkan
R/ : Mempertahankan/
meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum. Catatan : latihan
tidak adekuat menimbulkan kekakuan sendi, karenanya aktivitas yang berlebihan
dapat merusak sendi
d. Ubah posisi
dengan sering dengan jumlah personel cukup. Demonstrasikan/ bantu tehnik pemindahan
dan penggunaan bantuan mobilitas, mis, trapeze
R/ : Menghilangkan
tekanan pada jaringan dan meningkatkan sirkulasi. Memepermudah perawatan diri
dan kemandirian pasien. Tehnik pemindahan yang tepat dapat mencegah robekan
abrasi kulit
e. Kolaborasi:
konsul dengan fisoterapi.
R/ : Berguna dalam
memformulasikan program latihan/ aktivitas yang berdasarkan pada kebutuhan
individual dan dalam mengidentifikasikan alat
f. Kolaborasi:
berikan obat-obatan sesuai indikasi (steroid).
R/ : Mungkin
dibutuhkan untuk menekan sistem inflamasi akut
3. Gangguan citra tubuh./perubahan penampilan peran berhubungan dengan perubahan
kemampuan untuk melaksanakan tugas-tugas umum, peningkatan penggunaan energi,
ketidakseimbangan mobilitas.
Kriteria Hasil :
§ Mengungkapkan
peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk menghadapi penyakit,
perubahan pada gaya hidup, dan kemungkinan keterbatasan.
§ Menyusun
rencana realistis untuk masa depan.
Intervensi dan Rasional:
a. Dorong
pengungkapan mengenai masalah tentang proses penyakit, harapan masa depan.
R/ : Berikan
kesempatan untuk mengidentifikasi rasa takut/ kesalahan konsep dan
menghadapinya secara langsung
b. Diskusikan arti
dari kehilangan/ perubahan pada pasien/orang terdekat. Memastikan bagaimana
pandangaqn pribadi pasien dalam memfungsikan gaya hidup sehari-hari, termasuk
aspek-aspek seksual.
R/ : Mengidentifikasi
bagaimana penyakit mempengaruhi persepsi diri dan interaksi dengan orang lain
akan menentukan kebutuhan terhadap intervensi/ konseling lebih lanjut
c. Perhatikan
perilaku menarik diri, penggunaan menyangkal atau terlalu memperhatikan
perubahan.
R/ : Dapat
menunjukkan emosional ataupun metode koping maladaptive, membutuhkan intervensi
lebih lanjut
d. Susun batasan
pada perilaku mal adaptif. Bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positif
yang dapat membantu koping.
R/ : Membantu pasien
untuk mempertahankan kontrol diri, yang dapat meningkatkan perasaan harga diri
e. Ikut sertakan
pasien dalam merencanakan perawatan dan membuat jadwal aktivitas.
R/ : Meningkatkan
perasaan harga diri, mendorong kemandirian, dan mendorong berpartisipasi dalam
terapi
f. Bantu dalam
kebutuhan perawatan yang diperlukan.
R/ : Mempertahankan
penampilan yang dapat meningkatkan citra diri
g. Kolaborasi:
Rujuk pada konseling psikiatri, mis: perawat spesialis psikiatri, psikolog.
R/ : Pasien/orang
terdekat mungkin membutuhkan dukungan selama berhadapan dengan proses jangka
panjang/ ketidakmampuan
h. Kolaborasi:
Berikan obat-obatan sesuai petunjuk, mis; anti ansietas dan obat-obatan
peningkat alam perasaan.
R/ : Mungkin
dibutuhkan pada sat munculnya depresi hebat sampai pasien mengembangkan
kemapuan koping yang lebih efektif
4. Kurang perawatan diri berhubungan
dengan kerusakan muskuloskeletal; penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri pada
waktu bergerak, depresi.
Kriteria Hasil :
§ Melaksanakan
aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan kemampuan
individual.
§ Mendemonstrasikan
perubahan teknik/ gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
§ Mengidentifikasi
sumber-sumber pribadi/ komunitas yang dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri.
Intervensi dan Rasional:
a. Pertahankan
mobilitas, kontrol terhadap nyeri dan program latihan.
R/ Mendukung
kemandirian fisik/emosional
b. Kaji hambatan
terhadap partisipasi dalam perawatan diri. Identifikasi /rencana untuk
modifikasi lingkungan.
R/ Menyiapkan
untuk meningkatkan kemandirian, yang akan meningkatkan harga diri
c. Kolaborasi:
Konsul dengan ahli terapi okupasi.
R/ Berguna
untuk menentukan alat bantu untuk memenuhi kebutuhan individual. Mis; memasang
kancing, menggunakan alat bantu memakai sepatu, menggantungkan pegangan untuk
mandi pancuran
d. Kolaborasi :
atur konsul dengan lembaga lainnya, mis: pelayanan perawatan rumah, ahli
nutrisi.
R/ Mungkin
membutuhkan berbagai bantuan tambahan untuk persiapan situasi di rumah
5. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar),
mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan kurangnya
pemahaman/ mengingat,kesalahan interpretasi informasi.
Kriteria Hasil :
§ Menunjukkan
pemahaman tentang kondisi/ prognosis, perawatan.
§ Mengembangkan
rencana untuk perawatan diri, termasuk modifikasi gaya hidup yang konsisten
dengan mobilitas dan atau pembatasan aktivitas.
Intervensi dan Rasional:
a. Tinjau proses
penyakit, prognosis, dan harapan masa depan.
R/ Memberikan
pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi
b. Diskusikan
kebiasaan pasien dalam penatalaksanaan proses sakit melalui diet,obat-obatan,
dan program diet seimbang, l;atihan dan istirahat.
R/ Tujuan
kontrol penyakit adalah untuk menekan inflamasi sendiri/ jaringan lain untuk
mempertahankan fungsi sendi dan mencegah deformitas
c. Tekankan
pentingnya melanjutkan manajemen farmakoterapeutik.
R/ Keuntungan
dari terapi obat-obatan tergantung pada ketepatan dosis
d. Anjurkan
mencerna obat-obatan dengan makanan, susu, atau antasida pada waktu tidur.
R/ Membatasi
irigasi gaster, pengurangan nyeri pada HS akan meningkatkan tidur dan m,engurangi
kekakuan di pagi hari
e. Tekankan
pentingnya membaca label produk dan mengurangi penggunaan obat-obat yang dijual
bebas tanpa persetujuan dokter.
R/ Banyak
produk mengandung salisilat tersembunyi yang dapat meningkatkan risiko takar
layak obat/ efek samping yang berbahaya
f. Tinjau
pentingnya diet yang seimbang dengan makanan yang banyak mengandung vitamin,
protein dan zat besi.
R/ Meningkatkan
perasaan sehat umum dan perbaikan jaringan
g. Dorong pasien
obesitas untuk menurunkan berat badan dan berikan informasi penurunan berat
badan sesuai kebutuhan.
R/ Pengurangan
berat badan akan mengurangi tekanan pada sendi, terutama pinggul, lutut, pergelangan
kaki, telapak kaki
h. Berikan
informasi mengenai alat bantu
R/ Mengurangi
paksaan untuk menggunakan sendi dan memungkinkan individu untuk ikut serta
secara lebih nyaman dalam aktivitas yang dibutuhkan
i.
Dorong mempertahankan posisi tubuh yang
benar baik pada sat istirahat maupun pada waktu melakukan aktivitas, misalnya
menjaga agar sendi tetap meregang , tidak fleksi, menggunakan bebat untuk
periode yang ditentukan, menempatkan tangan dekat pada pusat tubuh selama
menggunakan, dan bergeser daripada mengangkat benda jika memungkinkan.
R: mekanika
tubuh yang baik harus menjadi bagian dari gaya hidup pasien untuk mengurangi
tekanan sendi dan nyeri
j.
Berikan konseling seksual sesuai
kebutuhan
R: Informasi
mengenai posisi-posisi yang berbeda dan tehnik atau pilihan lain untuk
pemenuhan seksual mungkin dapat meningkatkan hubungan pribadi dan perasaan
harga diri/ percaya diri